此为近期诊治过的一名胃癌患者术中照片与教科书对比图,图1为教科书中的示例图,图2为本次手术胰腺上缘区域清扫后照片。图中清晰显示腹腔镜根治性远端胃切除术手术操作过程中会遇到的各重要血管,包括网膜右动静脉、幽门下血管、胃右动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉、冠状静脉、胃左动脉、胃后动脉、脾动脉,以及胰腺上缘淋巴结清扫后的图像。该患者实施D2站淋巴结清扫。手术时长3个小时,术后7天顺利出院。标准的清扫范围是尽可能改善患者生存的关键,精细的手术操作为术后快速康复提供保障。
此为近期诊治过的一名乙状结肠癌患者手术录像截图与教科书对比图,图1为教科书,图2-4为术中图像。图中清晰显示乙状结肠手术操作过程中会遇到的各血管及属支,包括肠系膜下动脉、直肠上动脉、乙状结肠血管第1支及第2支、左结肠动脉主干及上行支和下行支、乙状结肠血管弓。患者高龄、吸烟史、存在心肺基础疾病、术中探查发现乙状结肠系膜旋转不良、乙状结肠相对较短,术中采取血管的选择性离断,尽可能多地保留肠道的血管供应、吻合后肠管无张力,为患者术后的顺利恢复创造了条件。手术时长2小时20分钟。患者术后第3天通气进水,第4天进流质饮食,第7天顺利出院。这个病例给我的体会是,结肠手术中对主干血管的离断要保持敬畏心,离断前要充分显露,看清楚再操作。切不可一味图快,以免给患者造成不必要的肠管损失和创伤。
此为近期诊治过的一名高龄直肠癌患者手术录像截图与教科书对比图,图1和图2为教科书,图3为术中图像,图中清晰显示253淋巴结的清扫;直肠上血管根部结扎;左结肠血管和乙状血管第一支的保留;输尿管、生殖血管及神经丛的保留。手术时长2个半小时。患者术后第2天进水,第5天已经进流质和半流质饮食,第6天顺利出院。这个病例给我的体会是,精细的手术操作与患者术后恢复密切相关,术者操作每多一分心细,就能给患者多一分安全。
筛查是早期发现胃癌的重要手段,筛查的途径主要包括全民普查或区域性人群普查、机会性筛查以及高危人群筛查。基于目前我国国情,推荐在胃癌高发地区进行人群筛查,医疗实践中推荐对高危人群进行机会性筛查。根据2021版中华医学会胃癌临床诊疗指南,筛查要求如下:1.筛查对象:胃癌的发病率随年龄增长而升高,40岁以上人群发病率显著上升,因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。约10%的胃癌表现为家族聚集性,胃癌患者亲属的胃癌发病率较无家族史者高4倍。根据我国胃癌流行病学特点,符合以下第1条和第2~6条中任意一条者均应列为高危人群,建议作为筛查对象:(1)年龄>40岁,男女不限;(2)胃癌高发地区人群;(3)Hp感染者;(4)既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病;(5)胃癌患者一级亲属;(6)存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制、熏制饮食、吸烟、重度饮酒等)。2.筛查方法:(1)血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)与Hp抗体联合法(即“ABC”法)用于评估胃癌发生风险。该法将“PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0”界定为PG阳性,血清Hp抗体效价≥30U/ml界定为Hp阳性。需注意的是,当萎缩仅局限于胃窦时,PGⅠ浓度和PGⅠ/PGⅡ比值正常。根据血清学检测结果,将筛查人群分为A组[Hp(-)PG(-)]、B组[Hp(+)PG(-)]、C组[Hp(+)PG(+)]和D组[Hp(-)PG(+)],A、B、C、D组的胃癌发生风险依次逐渐升高,其中C、D组的胃癌发病率更高。血清PG水平在短时间内较为稳定,可每5年左右重复进行检测。根据胃癌风险分级,A级患者可不行内镜检查,B级患者至少每3年行1次内镜检查,C级患者至少每2年行1次内镜检查,D级患者应每年行1次内镜检查。本部分检测不针对食管胃交界部癌(贲门癌)。(2)胃泌素17(gastrin-17,G-17)检测可反映胃窦部黏膜萎缩情况。与血清PG检测相结合,血清G-17浓度检测可诊断胃窦(G-17水平<0.5pmol/L)或仅局限于胃体(G-17水平>4.7pmol/L)的萎缩性胃炎。因此,建议联合检测血清G-17、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值和Hp抗体,以增加评估胃黏膜萎缩范围和程度的准确性,区分胃癌高风险人群。(3)上消化道钡餐检查:X线钡餐检查发现可疑病变如胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、压迹、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等则行进一步内镜检查。随着内镜技术的快速发展,内镜检查已基本取代X线钡餐检查,成为最常用的检查手段。目前结合医院实际情况,可酌情考虑使用上消化道X线钡餐检查进行胃癌筛查。(4)内镜筛查:内镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准,尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于X线钡餐等方法。内镜检查依赖设备和内镜医师资源,且内镜检查费用相对较高,具有一定痛苦,患者接受程度较差。因此,采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群,继而进行有目的的内镜下精查是较为可行的策略。
工作中常遇到患者家属咨询,哪些患者应该警惕胃癌的发生?胃溃疡患者:胃溃疡边缘黏膜在各种因素的长期刺激下反复破坏并再生,最终可以由胃黏膜上皮的异型增生进展为癌变。胃溃疡癌变的发生率一般不超过5%,多见于40岁以上男性,一般首发于溃疡边缘,胃镜下见溃疡边缘有环堤状隆起或基底部高于正常黏膜时应高度怀疑胃癌可能。积极的内科治疗无效的胃溃疡也有胃癌的可能。通过病理取活检能够确诊。胃息肉患者:胃息肉是指胃黏膜表面出现的良性上皮隆起性病变。胃息肉的发生率为1~3%,大多数出现在60岁以上的人群。常见的息肉病类型包括增生型息肉和腺瘤型息肉。增生型息肉出现率最高,占息肉病比例的75~90%,其恶变的比例较低,为0~4%。腺瘤型息肉属于真性肿瘤,占胃息肉的10~25%,其恶变潜能较大,腺瘤型胃息肉病患者进展为胃癌的比例高达15~40%。慢性萎缩性胃炎患者:慢性萎缩性胃炎是一种以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征的消化系统疾病,占慢性胃炎的10%~20%。该病多见于中老年人。慢性萎缩性胃炎可以由持续感染幽门螺旋杆菌引起,也可以由患者自体免疫攻击导致。对于伴有幽门螺旋杆菌感染,以及有胃癌家族史或来自胃癌高发区的患者,应在医生的指导下行幽门螺旋杆菌的根除治疗。伴有肠上皮化生及不典型增生的慢性萎缩性胃炎患者,应进行定期的胃镜检查或者治疗,以便预防早期胃癌的发生。残胃患者:行胃部分切除术后,残留的胃亦可发生胃癌。因良性疾病行胃切除术,术后5年以上残胃出现的新发癌,或因胃癌行胃切除术,术后10年以上残胃出现新发癌为残胃癌。对于残胃患者,应定期随访,以便早期诊断。恶性贫血患者:恶性贫血患者中,有10%发生胃癌,其胃癌的发生率为正常人群的5~10倍。
临床工作中,常常会遇到患者咨询:“我的胃镜病理结果显示是:低级别/高级别上皮内瘤变,这是不是胃癌?我要怎么办?”,要回答这些问题首先要认识:什么是胃黏膜上皮内瘤变?胃黏膜上皮内瘤变是由胃黏膜上皮细胞在增殖过程中发生了分化异常及过度增生所产生的。将病变组织在胃镜下取检,石蜡包埋切片染色后,由病理科医生通过显微镜下进行观察胃黏膜上皮细胞的排列结构、细胞核形态等特征后可以做出诊断。由于胃黏膜上皮异常改变的描述和分级纷乱复杂,2000年,国际癌症研究机构推荐统一使用上皮内瘤变描述胃黏膜上皮细胞的异常,并分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。胃低级别上皮内瘤变进展相对缓慢,部分患者可发生逆转,异型性消失,部分患者病变长期维持不变。即便如此,胃低级别上皮内瘤变属于癌前病变,有可能进展为具有侵袭和转移能力的浸润性胃癌。因此,建议积极治疗,一般可以内镜下切除。如果不做切除,建议积极复查内镜,随访的频率因人而异,可考虑每3-6个月复查一次胃镜。胃高级别上皮内瘤变,可以理解为胃已经出现早期胃癌,只是癌细胞局限于上皮细胞层内。它与浸润性腺癌关系十分密切,建议积极行内镜下切除。特别地,胃镜病理活检结果的判读,需要结合胃镜/超声胃镜检查/腹盆CT结果对于病变大小、浸润状态的描述进行全面判断。胃镜活检所判定的结果只代表活检所取的一小点组织的状态,存在活检没有取到癌的情况。此外,如果患者合并幽门螺旋杆菌感染,那么在处置胃黏膜上皮内瘤变的同时建议积极根除幽门螺旋杆菌感染,以降低胃黏膜病变进展的风险。
胃癌的常见转移路径主要有四种,分别是直接浸润、血行转移、淋巴转移、腹腔种植。直接浸润:随着肿瘤的增长、侵袭,肿瘤由胃粘膜层向外生长直至穿透胃壁,与胃毗邻的器官和组织将可能被肿瘤侵犯,包括:横结肠、肝脏、胰腺、横隔及脾脏等。血行转移:肿瘤在发展过程中会分泌许多细胞因子,刺激肿瘤局部血管增生,使得肿瘤的血流量增加。在这一过程中,肿瘤细胞可以穿透血管壁进入血管随着血流逃逸、定植在全身各处,并在合适的时机发展壮大。胃癌常见的转移部位有肝、肺、脑、肾上腺、骨骼等。淋巴转移:胃壁的各层结构均含有丰富的淋巴引流系统,胃癌细胞可以随着胃的淋巴引流系统转移到全身各处。以往观点认为胃癌的淋巴转移遵循一定的规律,通常由第一站淋巴结(包括:贲门右淋巴结、贲门左淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结、幽门下淋巴结)转移到第二、第三站淋巴结,乃至颈部及腹膜后等远处淋巴结。最新研究表明,肿瘤存在跳跃转移的情形,即存在跨越淋巴结分站直接发生远处转移的情况。腹腔种植转移:肿瘤增殖生长并穿透胃壁的最外层时,癌细胞可以从胃壁脱离并落入腹腔。脱落的癌细胞可以种植在腹膜和脏器的浆膜上,形成转移结节。部分定植到直肠前凹的转移瘤可以由直肠指检发现。女性患者可以见到胃癌细胞定植在双侧卵巢的情况,此种卵巢转移性肿瘤称为Krukenberg瘤。最新研究表明,胃来源的Krukenberg瘤部分由淋巴结或血行转移而来,种植转移并不是腹膜/卵巢转移的唯一路径。总的来说,胃癌转移路径主要由以上几种,针对某一个患者,这几种路径有可能在同时发生。这也是为什么胃癌根治术后有一部分患者需要辅助化疗,争取尽可能多地覆盖/封堵胃癌转移路径的原因之一。
(一) 什么是胃息肉,是否会癌变 胃息肉是指来源于胃黏膜上皮的突起的乳头状组织,是一种胃黏膜上局限性生长的隆起性病变。很多患者得知自己长了胃息肉后往往会非常紧张,实际胃息肉属于良性疾病,在临床上比较常见。根据组织学类型,胃息肉可以分为四类,包括:增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉和特殊类型息肉。其中增生性息肉最为常见。胃息肉的发生机制目前尚未完全阐明。有研究表眀它的发生与胃黏膜炎性反应、遗传、长期不当使用抑酸药、烟酒嗜好、以及幽门螺旋杆菌感染有一定关系。大多数胃息肉患者无明显症状,通常为体检时偶然发现,部分患者可以表现为上腹不适感、隐痛、腹胀,少数可出现呃逆、恶心、呕吐。若合并黏膜溃疡、出血则可能呈现大便潜血试验阳性乃至黑便。位于幽门部的较大带蒂息肉可脱垂至幽门管或十二指肠,表现为幽门梗阻或发作性幽门痉挛。胃息肉的诊断通常需要借助胃镜观察以及活检病理确诊。 不同类型的胃息肉恶变潜能不同,增生性息肉一般不被认为是一种癌前病变,但是体积较大的增生息肉有一定癌变可能,增生性息肉若大于1cm,则发生恶性肿瘤的风险增加。胃腺瘤性息肉又称隆起型上皮内瘤变,是最常见的胃肿瘤性息肉,在胃息肉中占6%-10%。据估计,8%-59%的胃腺瘤性息肉与同时性胃癌相关。发现息肉后应到正规医疗机构就诊,寻求专科医师帮助,并在医师指导下进行胃镜下检查,并根据内镜检查和活检结果进一步处置。(二)胃息肉是否需要彻底切净 胃息肉病是良性病变,进展缓慢,治疗上可供权衡的空间比较宽裕。不同类型的胃息肉病,治疗方案也有所不同,胃腺瘤性息肉为癌前病变,一旦发现应尽早处理,彻底切净。近75%的胃息肉为增生性息肉,是最常见的胃息肉类型,绝大多数增生性息肉不会发生恶变,体积较小的病灶可予定期观察,由于增生性息肉随着体积增大癌变风险逐渐增高,因此大于0.5cm的增生性息肉应完全切除。原则上胃底腺息肉几乎没有恶变倾向,是一种很安全的息肉,经过病理确诊后无需特殊治疗,但是若胃底腺息肉直径≥1cm则应彻底切净。一般来说,胃内息肉数量不多的,都应在内镜下切除,并做病理活检。多于10枚的息肉还要进一步排查其他疾病,如家族性腺瘤病等。
胃癌与生活方式密切相关。长期吸烟、酗酒、腌制食品,高盐饮食、饮食不规律等都可能损伤胃黏膜,导致胃黏膜呈现出慢性炎症,诱发胃癌。具体如下:(一)吸烟与胃癌 胃癌是一种由多因素作用、多基因参与、多阶段发展的疾病。它是环境和遗传因素共同作用的结果。从慢性萎缩性胃炎、肠化生到上皮内瘤变,最终进展为胃癌。在各种胃癌的致癌因素中,吸烟发挥着重要作用。1983年,在我国山东省临朐县胃癌高发区开展的病例对照研究发现,吸烟可明显增加胃癌的发病风险,男性每天吸1包烟可使胃癌的发病风险增加50%。另一项前瞻性研究发现,吸烟与胃癌的癌前病变的发生密切相关,如果每天吸1包烟以上,患胃黏膜异型增生的危险性增加1倍多,患肠上皮化生的危险性也明显增加,吸烟是癌前病变进展到胃癌的危险因素。此外,吸烟量越大、吸烟时间越长,发生胃癌的风险也就越大。烟草散发的烟雾和焦油中含有多环芳烃、亚硝基化合物、环氧化物、尼古丁等多种致癌物,这些致癌物进入呼吸系统后会进一步吸收入血,会对胃在内的全身各处组织器官造成损伤。除了经肺部吸收入血,致癌物还可以随着唾液进入胃部,直接刺激、损伤胃黏膜,引起黏膜下血管收缩、痉挛,胃黏膜出现缺血、缺氧症状,长此以往引起胃癌。如果自身不吸烟,但长期被动吸入大量二手烟,危害同样很大。因此为了自身以及周围人的健康,应尽早戒烟,并且远离二手烟的危害。(二)含氮亚硝基化合物与胃癌 目前尚无直接证据表明含氮亚硝基化合物导致人类胃癌。但是多项动物实验表明含氮亚硝基化合物可以诱发实验动物发生包括胃癌在内的各种肿瘤。天然的含氮亚硝基化合物是极微量的,其主要产生自人体消化亚硝基化合物前体物的过程。自然界存在大量的亚硝基化合物前体物,如硝酸盐、食物中的二级胺和三级胺。这些物质在人们的日常饮食中广泛存在,如精制肉类、熏鱼、腌制食物、啤酒等。这类前体物可在胃内的酸性环境下转化为含氮亚硝基化合物。当胃黏膜病变发生胃腺体萎缩、壁细胞减少时,胃内细菌可加速硝酸盐还原为亚硝酸盐并催化亚硝化反应,生成较多的亚硝基化合物。国际癌症研究中心调查了现有关于精制肉类高摄入与不同癌症发病的关联性的研究,胃癌与精制肉类的摄入正相关,含氮亚硝基化合物前体物的摄入可能是其中的因素之一。(三) 高盐饮食与胃癌 长期大量食用高盐食物可能与胃癌的发生相关。高浓度的盐可以破坏胃黏膜的保护作用,使致癌物质接触胃黏膜上皮,诱发胃癌。全球多项研究均发现高盐食物与胃癌的相关性。动物实验发现高盐饮食可以诱发小鼠胃黏膜炎症发生,并增加致癌物的致癌效率。最近数十年胃癌发病率的下降可能与冰箱的普及有关,人们不再像以前一样需要通过食盐腌制的方法保存食物。(四)水果蔬菜与胃癌 摄入蔬菜水果与胃癌的发生呈现负相关,这可能与瓜果蔬菜富含维生素C和β-胡萝卜素有关。对我国胃癌高发地区人群的调查显示,胃癌患者饮食中维生素,特别是维生素C和β-胡萝卜素明显缺乏。此外,对胃黏膜肠上皮化生及胃黏膜上皮内瘤变患者的比较研究发现,病变程度较重的患者,相应血清中维生素C以及β-胡萝卜素的水平低于病变程度较轻的患者。瓜果蔬菜中富含的维生素C能在胃中抑制含氮亚硝基化合物的合成,而β-胡萝卜素具有抗氧化能力,可以在小肠转化成维生素A,进而维持细胞生长和分化。这两类维生素可能是通过阻断致癌和增加细胞修复能力达到降低胃癌风险的效果。 总之,如果想要避免胃癌的发生,首先需要改变不良的生活习惯如忌烟忌酒、调整合理的饮食结构和规律饮食,这样才可能降低罹患胃癌的风险。
(一) 幽门螺旋杆菌感染可以诱发胃癌发生吗 幽门螺旋杆菌是由巴里·马歇尔(BarryMarshall)和罗宾·沃伦(RobinWarren)首次发现,并因此获得2005年诺贝尔生理学或医学奖。它是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的革兰氏阴性螺状杆菌。幽门螺杆菌能够穿透胃内黏液层并定居于胃上皮细胞表面,释放空泡毒素vaca、细胞毒素相关蛋白caga等破坏胃上皮细胞,并引起胃的急性和慢性炎症反应。有研究显示,约10%的幽门螺旋杆菌感染者患有胃部疾病,其他感染者可无明显症状。万分之五的感染者可能最终罹患胃癌。幽门螺旋杆菌感染是罹患胃癌的重要危险因素。1994年,国际癌症研究中心将幽门螺旋杆菌定为Ⅰ类致癌物。根除幽门螺旋杆菌感染可以降低胃癌风险。采用三联或四联疗法根除幽门螺旋杆菌感染能有效地逆转胃癌的癌前病变。我国山东省临朐县胃癌高发区开展的随机干预研究显示,根治幽门螺旋杆菌能够降低胃部癌前病变和胃癌的发病率。(二)幽门螺旋杆菌可以传染吗 幽门螺旋杆菌是一种可以在人群中互相传染的微生物,主要通过粪口途径、口口途径途径传播。流行病学的研究结果提示,幽门螺旋杆菌在人群中的感染率与社会经济情况、家庭卫生环境、教育水平以及个人卫生习惯有很大的关系,家庭卫生较差、教育水平较低或者个人饮食卫生习惯较差的地区,会有较高的胃幽门螺旋杆菌感染率。在我国成年人中,幽门螺旋杆菌的感染率可达40%~60%,在老年人中感染率更可高达78.9%,如果没有经过规范地治疗,患者几乎终生处于持续的感染状态。幽门螺旋杆菌可以存在于粪便中,若不小心摄入了被幽门螺旋杆菌污染的食物或水源,则有可能发生感染。日常生活中应养成便后洗手的习惯、避免食用未经清洁的生食,必要时可通过加热杀灭幽门螺旋杆菌。幽门螺旋杆菌能随着消化液返流回口腔,因此唾液中也存在幽门螺旋杆菌。幽门螺旋杆菌可以通过唾液在家庭成员之间传播,因此在聚餐或家庭就餐时,应避免互相夹菜,提倡分餐制或者使用公筷,养成良好的进餐习惯。用餐完毕后,餐具应当充分清洗并加热或消毒,这样才能有效阻断幽门螺旋杆菌的传播。一旦确诊幽门螺旋杆菌感染,应当以家庭为单位,全家进行幽门螺旋杆菌感染的筛查和治疗。